Kromozom anomalileri Avrupa’da 1 yaşından önce tanı konulan konjenital (doğumsal) anomalilerin yaklaşık %15 ini oluşturmaktadır ve perinatal (doğum öncesi) ölümlerin yaklaşık %25 i konjenital anomaliler ile ilişkilidir. EUROCAT (Avrupa Birliği Konjenital Anomaliler Gözlemi) veri tabanına göre; 2004 yılında Avrupa Birliği’ndeki tüm erken yenidoğan ölümlerinin dörtte birinin konjenital anomalilere bağlı olduğu ve bu anomalilerin %18 inin kromozomal olduğu belirtilmiştir. En sık görülen kromozom anomalileri Trizomi 21 (Down Sendromu), Trizomi 18 (Edwards Sendromu), Trizomi 13 (Patou Sendromu) ve cinsiyet kromozomu anomalileridir (Şekil 1).
Doğum öncesi tarama ve fetal Down sendromu tanısı gebelere verilen profesyonel danışmanlık hizmetlerinin ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir. 1985 yılında ACOG (Amerikan Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Birliği) AFP (alfafetoprotein) testinin anlamı, tarama amaçlı kullanılabileceği ve hastanın bu konuda bilgilendirildiğinin dosyasına kaydedilmesinin zorunluluğuna ilişkin profesyonel yükümlülük bildirgesi yayınlamıştır. Girişimsel tanı yöntemlerine bağlı fetal kayıpları engellemek amacıyla çok çeşitli tarama stratejileri geliştirilmiştir (Tablo I).
Tek aşamalı yöntemlerin en popüler olanlarından ilk trimester (gebeliğin ilk üç aylık dönemi) kombine tarama testi, %90 saptama, %5 yalancı pozitiflik oranıyla en iyi sonuç alınan testtir [3,4]. Maalesef pozitif prediktif değer yani; testin uygulandığı toplulukta test sonucu pozitif olanların gerçekten de etkilenmiş fetusa sahip olma olasılığı; hala %5 gibi bir oranda düşüktür. Bu durum, test sonucu pozitif olan 20-30 gebeden birine doğrulama amaçlı girişimsel tanı testi (amniyosentez/koryon villus örneklemesi) uygulanmasını zorunlu kılmaktadır. Yalancı pozitif sonuçlar annede anomalili bebek kaygısını arttırmakla kalmaz, aynı zamanda ilerleyen haftalarda gerçekleştirilecek kesin tanı amaçlı girişimsel işlemler nedeniyle oluşabilecek gebelik kayıplarını da arttırır (Tablo II).
| Doğum Öncesi Tarama Yöntemleri (Tablo I) |
| Tarama Testi |
Trimester |
Biyobelirteçler |
Saptama Oranı |
| Fetal Ultrasonografi |
1. |
NT |
%65-70 |
| Kombine Tarama |
1. |
NT ve PAPP-A veya B-HCG |
%82-87 |
| Üçlü Test |
2. |
AFP, B-HCG ve uE3 |
%69 |
| Dörtlü Test |
2. |
AFP, B-HCG uE3 ve İnhibin A |
%81 |
| Entegre Tarama Testi |
1. ve 2. |
NT, PAPP-A ve Dörtlü Test |
%94-96 |
| Serum Entegre Test |
1. ve 2. |
PAPP-A ve Dörtlü Test |
%85-88 |
| Kademeli Ardışık Tarama Testi |
1. ve 2. |
1 trimester kombine tarama testi ve Amniyosentez/CVC ya da
1. trimester kombine tarama testi ve 2.triester Üçlü veya Dörtlü test |
%95 |
Kaynak: ASTER Research Consortium, New England Journal of Medicine 353(19):2001-2001 (2005) and ACOG Practice Bulletin Number 77 Obstetrics&Gynecology 109(1):217-227 (2007)
| Doğum Öncesi Grişimsel Tanı Testleri Düşük Riskleri |
| Tanı Testi |
Trimester |
Biyobelirteçler |
Saptama Yüzdesi |
Düşük Riski |
| CVS (Koryonik Villus Örneklemesi) |
1.(8-12 hafta) |
Kromozom analizi veya FISH |
%99 |
%1 |
| Amniyosentez |
2.(14-18 hafta) |
Kromozom analizi veya FISH |
%99 |
%0.5 |
Önemli bir atılım gebelikte anne kanında fetal DNA nın tespit edilmesiyle yapıldı. En son moleküler teknoloji kullanılarak anne kanından elde edilen fetusa ait DNA parçalarının rastgele milyonlarcasının analizi yapılarak %99 üzerinde kesinlik ve %1 den az yalancı pozitiflik oranı ile fetal Down Sendromunu tespit etmek artık mümkün hale gelmiştir. Bu yüksek tespit oranı dünyanın farklı bölgelerindeki değişik çalışma grupları tarafından tekrar edilmiş ve benzer sonuçlar alınmıştır. Bu yeni test henüz bir tanı testi olmasa da mevcut tarama testleri içerisinde en iyi performansın alındığı testtir.
Mevcut tarama testlerinin çiftler açısından sınırlı erişimi olan ve birden çok özel ultrason değerlendirmesi yapılmasını gerekli kılması klinik açıdan zahmetli olmasına neden olmaktadır. Ayrıca 2. trimestera kadar devam etmesi de belirsizlik süresinin uzamasına, %5 oranındaki yalancı pozitiflik her yıl çok sayıda kadının gereksiz yere kaygılanmasına neden olmaktadır. Pek çok kadın düşük yapma kaygısı ile girişimsel işlemleri reddetmektedir. Bu nedenle, düşüğe neden olma riski bulunmayan ve daha net sonuçlar elde edilebilen bir doğum öncesi tanı testinin geliştirilmesine çalışılmıştır. Hem anne, hem de fetus kendilerine ait ve yaşam döngüsünü tamamlamış hücrelerden kaynaklı serbest DNA üretirler. Anneye ait serbest DNA kemik iliğinden, fetusa ait serbest DNA ise, plasentayı oluşturan trofoblast hücrelerinden kaynaklıdır. Anne plazmasındaki total serbest DNA nın yaklaşık %90 ı anneye, yaklaşık %10 u fetusa aittir. Parçalara ayrılmış fetal DNA lar, plasentadan dökülen mikroparçacıklar ile anne kan dolaşımına geçer. Fetusa ait serbest DNA anneye ait olandan önemli ölçüde daha küçüktür. Anne plazmasından fetal DNA ları ayrıştırmada kullanılan pek çok protokolde bu büyüklük farkından yararlanılır (Şekil 4). Anne kanı, doğumu takip eden birkaç saat içerisinde bu serbest fetal DNA lardan temizlenir.
