Trombofili, özetle koagülasyon (pıhtılaşma) sistemindeki anomaliler nedeniyle tromboz oluşumuna yatkınlık olarak tanımlanır. Tıbbi özgeçmişinde venöz tromboembolizm (VTE) bulunan ve gebelik planlayan tüm kadınlar mutlaka trombofili açısından değerlendirilmelidir.
Ayrıca daha önce fetal kayıp, ağır preeklampsi veya ileri derecede intrauterin büyüme kısıtlaması yaşamış gebelerde de trombofili testleri yapılmalıdır. Ancak, 10 haftadan önceki gebelik kayıplarında test yapılması halen tartışmalıdır. Güncel çalışmalarda eğilim, iki kez gebelik kaybı yaşanmış ve başka sebep bulunmamış durumlarda genetik test yapılması yönündedir.
Tıbbi Çalışmalar ve Genetik Paneller
2008’de yayımlanan bir çalışma, preeklampsi öyküsü bulunan beyaz kadınlarda trombofili testlerinin gebelik yönetimi ve danışmanlığı açısından yararlı olabileceğini göstermiştir.
Trombofilide en sık görülen mutasyonlar şunlardır:
- Faktör V Leiden (G1691A) mutasyonu
- Protrombin G20210A mutasyonu
Yakın dönemde yapılan kapsamlı bir çalışmada, tekrarlayan gebelik kayıplarının teşhisinde aşağıdaki gen mutasyonlarını içeren panelin kullanıldığı belirtilmiştir:
- Faktör V G1691A
- Faktör V H1299R (R2)
- Faktör II Protrombin G20210A
- Faktör XIII V34L
- PAI-1 4G/5G
- HPA1 a/b (L33P)
- MTHFR C677T
- MTHFR A1298C
Son yıllarda panele angiotensin converting enzim I/D polimorfizmi de eklenmesi önerilmektedir. Bununla birlikte, hangi panelin klinik değer taşıdığı konusunda henüz görüş birliği oluşmamıştır.
Antitrombin, protein C ve protein S düzeylerinin değerlendirilmesi de test kapsamında yer almalıdır. Gebelikte protein S seviyeleri farklı yorumlanır. Lockwood’un önerisine göre:
- Gebe olmayanlarda protein S <%60 ise
- Gebelerde <%35 ise düşük kabul edilir.
Protein S düşükse hem free hem total protein S seviyeleri tekrar ölçülmelidir. Tüm trombofili testleri, hasta tromboz atağından uzakken ve antikoagülan ilaç kullanmazken yapılmalıdır.
Yakın dönemde, protein Z eksikliğinin de gebelik komplikasyonlarına (erken doğum gibi) yol açabildiği gösterilmiştir.
Gebelikte Yönetim
Protein S eksikliği bulunan hastalarda, özgeçmişe göre gebelikte profilaktik antikoagülan tedavi veya doğum sonrası 4-6 hafta süreyle warfarin kullanımı düşünülebilir.
Eğer aktif tromboz öyküsü varsa, gebelikte heparin kullanımı, doğum sonrası ise warfarin profilaksisi önerilmektedir. Tıbbi gereklilik yoksa gebelikte rutin antikoagülan kullanımı önerilmez; ancak sezaryen yapılan hastalarda veya ailede güçlü tromboz öyküsü varsa doğum sonrası profilaksi uygulanabilir.
Tekrarlayan Gebelik Kayıpları
Tekrarlayan gebelik kaybı, art arda iki veya daha fazla gebelik kaybı yaşanması olarak tanımlanır ve doğurgan çağdaki kadınların yaklaşık %1’ini etkiler.
ACOG rehberlerine göre, iki gebelik kaybı sonrası mutlaka kapsamlı bir değerlendirme yapılması önerilmektedir.
Olası nedenler:
- Ebeveynlerde genetik anomaliler (ör. balanced translokasyonlar)
- Embriyoda tekrarlayan anöploidi
- Polikistik over sendromu (yüksek androjen düzeyleri nedeniyle)
- Tip 1 diyabet
- Uterin anomaliler (özellikle septat uterus)
- Listeria, Toxoplasma ve bazı viral enfeksiyonlar
- Antifosfolipid antikor sendromu ve otoimmün hastalıklar
Tüm vakaların %50-75’inde net bir sebep bulunamayabilir.
Önerilen Değerlendirmeler
Tekrarlayan gebelik kayıplarında şu testler önerilir:
- Anne-baba karyotip analizi
- Uterin boşluk görüntülemesi
- Antifosfolipid antikorlar (APA) ve lupus antikoagülan (LA) testleri
- Gerekirse diyabet taraması (HbA1c) ve ek testler
Tedavi ve İlaç Kullanımı
2008’de Hindistan’da yapılan kapsamlı bir çalışmada, anticardiolipin, antiannexin V, anti-beta2GP1 antikorları ve lupus antikoagülanlarının, açıklanamayan tekrarlayan gebelik kayıplarıyla ilişkili olabileceği gösterilmiştir.
Önemli bir bulgu, sebebi açıklanamayan tekrarlayan gebelik kayıpları sonrasında bile, tedavi uygulanmadan gerçekleşen gebeliklerde sağlıklı doğum oranının %70’e yakın olmasıdır. Bu durum, bazı gebelik kayıplarının kendiliğinden tekrarlamama eğilimine sahip olabileceğini ortaya koymaktadır.
2005 Cochrane meta-analizinde şu sonuçlar öne çıkmıştır:
- Anticardiolipin antikor taşımayan kadınlarda, aspirin veya heparin profilaksisinin gebelik kaybını önlemedeki etkinliği kesin olarak kanıtlanmamıştır.
- Güncel klinik yaklaşım, sadece venöz tromboz riskinin yüksek olduğu durumlarda profilaktik heparin uygulanması yönündedir.
- Küçük ölçekli bazı araştırmalar, heparin kullanımının gebelik komplikasyonlarını azaltabileceğini öne sürse de, bu konuda daha geniş kapsamlı plasebo kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Tüm bu veriler ışığında:
- Venöz tromboembolizm riski taşıyan ya da antifosfolipid sendromu saptanan gebelerde heparin ve/veya aspirin tedavisi, rehberler doğrultusunda önerilir.
- Sebebi açıklanamayan tekrarlayan gebelik kayıplarında, aspirin veya heparin profilaksisi mutlaka bireysel risk değerlendirmesi sonrası planlanmalıdır.
- Tedaviye başlamadan önce hematoloji, perinatoloji ve kadın doğum uzmanlarının ortak görüşü alınmalıdır.
Özetle, trombofili ve antikor pozitifliği saptanmamış gebelik kayıplarında, rutin olarak tüm hastalara ilaç başlamak yerine, kişiselleştirilmiş bir yaklaşım ve yakın izlem en doğru yaklaşımdır.
